■祈願申込書
　ご祈願いただく際は、お手数ですが以下のフォームに必要事項をご記入の上、「送信」ボタンを押してください。
　　※ ファックスでのお申込みは、ご記入の上、このページを印刷しまして送信して下さい。
　　※ 半角カタカナの使用はできませんのでご注意ください。
　　※ *印の項目は必須項目となりますので、必ず入力してください。
申込者のお名前 （全角）
郵便番号 （半角）
ご住所
ご祈願者のお名前* （全角）
ふりがな* （全角）
生年月日* （半角　例：S20/01/01）
郵便番号* （半角）
ご住所１* 　都道府県を選択してください
ご住所２*
　建物名も省略せずにご記入ください
お電話番号 （半角）
FAX番号 （半角）
メールアドレス* （半角）
ご祈願の種類*
ご祈願内容*
例）ガン封じ・当病平癒・厄除け・商売繁盛・家内安全・交通安全・等々
※ガン封じ・当病平癒のご祈願される方は、病名も一緒にご記入下さい。
支払方法*
※郵便振込を希望される方は、御札等と一緒に振替用紙を同封しますので、後納願います。